Eu, [NOME COMPLETO], portador(a) do RG nº [RG] e inscrito(a) no CPF sob o nº [CPF], residente e domiciliado(a) em [ENDEREÇO COMPLETO],

DECLARO, sob as penas da lei, para os devidos fins de direito, que não possuo condições financeiras de arcar com as custas, emolumentos e demais despesas cartorárias referentes ao procedimento de retificação de prenome e gênero em meu registro civil, sem prejuízo do sustento próprio e de minha família.

Requeiro, portanto, o benefício da gratuidade nos termos do art. 98 do Código de Processo Civil e do Provimento nº 73/2018 do Conselho Nacional de Justiça, que dispõe sobre a averbação da alteração do prenome e do gênero nos assentos de nascimento e casamento de pessoas transgênero.

Por ser expressão da verdade, firmo a presente declaração, ciente de que a falsidade do seu conteúdo pode implicar sanção penal.